SBÜ GÜLHANE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

NÖROLOJİK HASTALIKLARDA DİYET TEDAVİSİ

Sinir sistemi oldukça kompleks  biyokimyasal fizyolojik ve anatomik özelliklere sahiptir. Sinir sisteminin oluşumu, gelişmesi ve işleyişi bireyin beslenme durumu ile ilişkilidir. Bunun yanında sistemin gelişmesinde, miyelin kılıfın onarımında ve sinir hücrelerinin metabolizmasında, özellikle azotlu ve lipitli maddelere gereksinim duyulmaktadır. Sodyum, potasyum ve diğer elektrolitler serebrospinal sıvıyı etkilemekte, sinir hücrelerinin uyarılma yeteneğini arttırmaktadır. Vitaminler özellikle B grubu vitaminler sinir sistemi metabolizmasında önemli rol oynamaktadır.

Belirli beyin bölgelerinde ortak özelliklere sahip nöron populasyonlarının ölümü sonucunda nörodejeneratif hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Nörodejeneratif hastalıklar, farklı klinik fenotiplere ve genetik etiyolojiye sahip bir grup heterojen hastalıktır.

Beslenme desteği gerektiren kronik nörolojik hastalıklar;

• Alzheimer, Demans  
• Parkinson
• Migren
• Serebro Vasküler Olay
• Epilepsi
• Multiple skleroz

Nörolojik Hastaların Enerji ve Besin Öğeleri Gereksinimleri

Enerji

Şişman hastalarda 20-25 kcal/kg,normal kilolu hastalarda 25-30 kcal/kg, normal kilonun altındaki hastalarda ya da nöbet, kas seğirmesi olan hastalarda parkinson gibi yüksek enerji tüketimi olan hastalarda;  35-40 kcal/kg ve kapalı kafa travması olan hastalarda 30-35 kcal/kg gerekebilir. Enerji hesabında Harris Benedict formülüde kullanılmaktadır.

Harris Benedict formülü:

ERKEK: 66 + (13.70xA) + ( 5xB) – (6.80xY)

KADIN:  655 + ( 9.56xA) + ( 1.8xB) – (4.68xY)

Protein

Nörolojik hastalıklarda  akut protein yıkımı çok ciddi boyuta ulaşabilir ve ağır bir protein kaybı ile protein sentez hızında azalmaya neden olabilir.Hastalık süresince malnutrisyon gelişmesini önlemek için 1,5 g protein/kg’ın üzerinde protein alımı protein sentezini arttırmamakla birlikte hastalara günde 1 g/kg kadar yüksek kalitede protein verilmelidir.

Sıvı

Erişkinler için günlük ortalama sıvı gereksinimi 30-40 ml/kg’dır. Nöbet geçiren, solunum yetersizliği, yutma güçlüğü ya da susama hissi değişmiş hastalarda gerçek sıvı ihtiyacını hesaplayıp yerine koymak dehidratasyonu önlemek  gerekir.  Sıvı dengesini sağlamanın en iyi  ölçütünün günlük  ağırlık ölçümü ve idrar çıkışının değerlendirilmesidir.

Antropometrik Ölçümler;

Boy, kilo ve BKI hesaplanması  için; yatan hastalarda; ağırlık ölçümü yapan özel yataklara, hastaya uyarlanabilen tekerlekli sandalyelere diz boyu ölçmek için kayan kalipere ihtiyaç    duyulmaktadır. Üst orta kol çevresi, triceps ölçümleri, diğer deri kıvrım kalınlığı ölçümleri hastaların beslenme durumlarının takibinde kullanılabilir. Yatan hastaların boy ve vücut ağırlığı hesaplanmasında aşağıdaki formüllerden yararlanılmaktadır.

Boy uzunluğu;

ERKEK: 64.19-(0,04xY) + (2.02xDB)

KADIN: 84.88 - (0,24xY) + ( 1.83xDB)

Vücut ağırlığı;

ERKEK: (1,73xKÇ) + (0,98xBÇ) + (0,37xSDKK) + (1,16xDB) – 81.69

 KADIN: (0,98xKÇ) + (1.27xBÇ) + (0,40xSDKK) + (0,87xDB) – 62,35

DB: diz boyu

KÇ: kol çevresi

BÇ: baldır çevresi

SSDK: subskapular deri kıvrım kalınlığı

PARKİNSON

Substantia nigra’ denilen beyin bölgesi ‘dopamin’ adı verilen bir maddenin üretiminden sorumludur. Dopamin beyinde kimyasal haberci  görevi olan ve başlıca hareket sistemini etkileyen bir maddedir.

Parkinson hastalığında ilaç tedavisi;  Parkinson hastalarının uzun süreli tedavilerinde en büyük sorunlardan biri, Levadopa’ya karşı motor  yanıt düzensizlikleridir. Çünkü besin alımı levadopa farmokinetiğinin sapmasına yol açmaktadır.

• Yüksek protein tüketimi ve B6 vitamini içeren yiyeceklerin  aşırı tüketilmesi (kurubaklagiller, patates, ıspanak ve tam tahıllar) Levadopa’nın emilimini azaltmaktadır.

   

• Karbonhidrat içeriğinin yüksek olması; İnsülin sekresyonunu artırarak, nötral aminoasitlerin (valin, löysin, isölöysin, triptofan ve fenilalanin) azalmasına yol açmaktadır. Nötral aminoasitlerin  azalması direkt olarak kan-beyin bariyerini aşan Levadopa’yı  arttırmaktadır.

• Parkinson hastaları için önerilen, tüm öğünlerde CHO/PROTEİN oranının 5/1 olduğu dengeli bir diyet  (diyet proteinin miktarı 0,8 g/kg/gün) programının uygulanmasıdır.
• Öğünün protein içeriği gastrik boşalma zamanını ve transport mekanizmasını etkileyerek levadopanın emilimini değiştirmektedir.
• Parkinson hastalığının mortalitesinin en yüksek olduğu ülkelerden biri olan Yeni Zelanda’da kişi başına alınan günlük protein miktarı 103,3g/gün olarak bildirilmektedir.
• Meksika ve Japonya parkinson hastalığı mortalitesinin en düşük olduğu ülkelerdir. Günlük protein alımı düzeyi kişi başına Meksika’da 63,3g/gün,Japonya’da 65,9g/gün olarak belirtilmektedir.

•  Enerji;  Hastaların vücut ağırlık kaybını önlemek için enerji alımı yeterli düzeyde olmalıdır. Fakat şişmanlıktan sakınılmalı; aşırı besin tüketilmesi engellenmelidir.
• Diyet Posası ve Sıvı Tüketimi;  Konstipasyondan sakınmak için yeterli miktarda sıvı alınmalı (2-2,5L/gün) diyetin posa içeriği ortalama 25g/gün kadar olmalıdır.
• Diyetteki antioksidanlar serbest radikalleri nötralize ederek parkinson hastalığı riskini azaltmaktadır. Böylece substantia nigradaki nöronların hasarı önlenmektedir.

• C vitamini ve E vitaminin sinir hücrelerini hasardan koruyucu etkisi olduğundan söz edilmektedir. Ayrıca C vitaminin levadopanın emilimini kolaylaştırması nedeniyle levadopa ile birlikte verilmesi öner
• Az az, sık sık beslenme (en az 6 öğün) önerilmektedir. Besinler kolay tüketilebilecek şekilde yumuşak, yarı-katı veya püre şeklinde hazırlanmalıdır.

   

  ALZHEİMER

• Alzheimer hastalığının gelişiminde ortaya konan kesin risk faktörleri yaş (65-85), aile öyküsü ve kişinin ApoE S4 aleline sahip olmasıdır.
• Alzheimer hastalığı hem zihinsel hem de sağlık maliyetleri açısından yıkıcı bir hastalıktır. Epidemiyolojik göstergelere göre şu anda ABD’de ve batı dünyasında AH sıklığının özellikle yaşlı nüfusta endişe verici bir oranda artmakta olduğunu göstermektedir.
• ApoE-4 Alzheimer hastalığı için bir risk faktörüdür  ve ApoE sinyal iletimi ve oksidatif hasara karşı koruma için gerekli olan yağların ve kolesterolün taşınmasında rol oynar.
• Kolesterol yetersizliğinde nörotransmitterlerin ve glutamatın sentezi artar  ve glutamat güçlü bir oksitleyici ajandır.
• Zamanla glikoz ve oksitleyici ajanlara maruz kalması sonucu nöronlar ciddi zarar görürler ve son derece bozulmuş fonksiyonları nedeniyle apoptosize uğrarlar.
• Basit diyet değişiklikleri daha az işlenmiş karbonhidrat , daha fazla yağ ve kolesterol tüketimi alzheimer hastalığına karşı koruyucu bir önlemdir.
• Kalori kısıtlaması yapılan diyetler serum insülin ve IGF seviyelerini düşürür ve AH seyrinde iyileşme gösterir.
• E ve C vitamini içeren multivitaminler AH riskini azaltmaktadır.
• Tek başına  E veya C vitamini içeren vitamin veya B vitamin komplekslerinin  AH üzerinde etkileri yoktur.
• DHA’nın sinaptik plastisite,sinirsel ve görsel beyin fonksiyonlarında görevlidir.
• DHA genlerin ekspresyonu arttırarak, uygun membran proteini etkileşimi ile sinyal iletiminden sorumludur ve beyin gelişimi ve sinaptogenez için elzemdir.
• Besinlerle DHA alımı AH riskini azalmaktadır.
• Polifenollerin zengin bir kaynağı olan, meyve ve sebzelerin tüketimi Alzheimer hastalığından korur ve başlangıcını geciktirir.

   

   

   

  MİGREN

   Baş ağrısı tüm dünyada en sık görülen nörolojik durumdur, toplumun %90’ ından fazlasında yaşamın bir döneminde baş ağrısı görülür.

   

  Tetikleyicilerin Potansiyel Mekanizmaları;

  • Tiramin ve feniletilamin kaynaklı NOREPİNEFRİN;
  • Nitrit ve nitrat kaynaklı NİTRİK OKSİT salınımı;
  • Histamin ve MSG’nin HİSTAMİN VE GLUTAMAT reseptörleri üstündeki etkisini kapsar.  

   

  RAHATSIZLIK VEREN YİYECEKLER      KİMYASAL TETİKLEYİCİ                                                                                    

  • Peynir                                                                     Tiramin
  • Çikolata                                                                  Feniletilamin, teobromin
  • Turunçgiller                                                           Fenolik aminler, oktopamin
  • Hot dog, jambon, tütsülenmiş etler                       Nitritler, nitrik oksit
  • Süt ürünleri, yoğurt                                                Allerjenik proteinler (kazein)
  • Yağlı ve kızartılmış yiyecekler                              Linoleik and oleikyağ asitleri
  • Dondurulmuş, fast food yiyeceklerMonosodyum glutamat
  • Kahve, çay, kola                                                    Kafein
  • Besin katkı maddeleri                                            Tartrazin, sülfitler
  • Yapay tatlandırıcılar                                              Aspartam
  • Şarap, biraHistamin, tiramin, sülfitler

           

  MAGNEZYUM;

  • Magnezyum intrasellüler bir katyondur  ve birçok süreci etkilemektedir. Daha önceki çalışmalarda migrenli hastalarda azalmış Mg seviyelerinin bulunduğunun gösterilmesiyle patojenezinde Mg eksikliğinin önemli bir rol oynayabileceği görülmüştür.
  • Migreni önlemek için Mg kullanımıyla ilgili yapılmış ilk randomize kontrollü çalışmada sadece 20 menstural migrenli hasta çalışmaya alınmıştır ve pozitif etkisi olmuştur.

     

  MULTİPLE SKLEROZ

  • SSS’nin  kronik inflamatuar  ve demiyelinizan hastalığıdır.
  • Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
  • Bazı araştırmalar linoleik asitle birlikte n-3 yağ asitlerinden zengin balık yağı kullanımını da önermektedir.
  • Diyette doymuş, çoklu doymamış yağ asidi oranı 1:4 düzeyinde tutulur.
  • Enerjisi Harris Benedict denklemine göre hesaplanabilir. Yatağa bağımlı hastalarda aktivite faktörü 1.2 , diğerlerinde ise 1.3 alınabilir.
  • Doku bütünlüğü için önerilen protein ihtiyacı 50 yaşın üzerindeki sedanter hastalar için yaklaşık 1.9 g/kg dır. Günlük enerji tahmininde kilo kontrolü önemlidir.
  • Kilolu hastalarda zayıflama diyetleri gerekebilir.

     

  Birçok antioksidan vitamininin (A,C, E, B12) MS hastalarına takviye edilmesinin yararlı olacağı ile ilgili çalışmalar mevcuttur.

   

  EPİLEPSİ

  • Nöbetler dışında epilepsi hastalarının normal bir insandan farkı yoktur.
  • Epilepsi hastalarında A ve C vitamin konsantrasyonlarının düşük olduğu saptanmıştır.
  • Hastalık serebral sinirlerin ani, aşırı ve düzensiz elektrik şarjlarıyla sinir sisteminin normal düzeninin bozulması olarak tanımlanır.
  • Antiepileptik ilaçların kullanıma bağlı olarak folik asit, B12  ve D vitaminlerinin eksikliği görülmektedir.
  • E vitaminin ratlarda 70 mg/kg verilmesinin kan beyin bariyerinde koruyucu etkisi olduğu görülmüştür.
  • Okul öncesi ve ilkokul dönemi çocuklarda hafif epilepsi nöbetlerini kontrol etmek için ketojenik diyetler verilmektedir.
  • Ketozis meydana getirebilmek için protein ve CHO’ların oranı günlük beslenmedeki normal değerlerden belirgin bir şekilde düşürülür.
  • Günlük enerjinin % 80-90’ı yağdan karşılanır. MCT kullanıldığında bu oran biraz düşürülebilir.
  • Ayrıca ciddi B6 vitaminleri yetersizliğinde epilepsi konvülsiyonları görülebilir.

   

  SEREBROVASKÜLER HASTALIK

• Beyin damarlarının çeşitli nedenlerle daralması veya tıkanması sonucu ortaya çıkan klinik tablolara iskemik beyin damar hastalıkları denir. Tüm beyin damar hastalıklarının %70-85’ini iskemik olaylar oluşturur.
• Türkiye’de ölümlerin % 40,6’ sı kalp hastalıklarından, % 6,8 i SVH’lardan kaynaklanmaktadır. Bu oranla üçüncü en sık ölüm nedenidir.
• İskemik inme için önemli değiştirilebilir risk faktörü HİPERTANSİYONDUR.
• Sistolik 160mm Hg, diastolik 90 mm Hg’nin üstünde olması rölatif inme riskini 4 kat arttırdığı tahmin edilmektedir.

• Diyete ilişkin migren tetikleyicileri, vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyona neden olarak ya da trigeminal ganglia, beyin sapı ya da kortikal nöronal yolakların direkt olarak uyarılmasını sağlayarak, serotonin ve noradrenalin salınımını  etkiler ve migrenin oluşum fazlarında rol alabilir.

Gıdalarda bulunan E ve C vitaminleri ile karotenoidler ve fenolik bileşikler gibi antioksidanların serbest radikalleri yakalaması, lipid ve diğer moleküllerin oksidasyonunu önlemesi veya geciktirmesi,  pıhtılaşmaya karşı koruma sağlaması gibi fonksiyonları vardır.

• Sodyum alımındaki artışın inme için risk faktörü olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır.
• Diyette yapılacak Na kısıtlaması sayesinde kan basıncının kontrol altına alınması,  sol ventriküler hipertrofinin gerilemesi, üriner Ca atımının azalması,  ACE inhibitörlerinin proteinüriyi önleyici etkisinin artması sağlanabilir.
• Diyette K alımının arttırılması kan basıncını olumlu etkilemektedir.
• Çözünür posanın ve Ca’nın yeterli tüketilmesi SVO riskini azaltmaktadır.
• Yüksek homosistein düzeyi  SVO riskinde artışa neden olmaktadır.
• Folik asit eklenmesinin de inme riskini azalttığı saptanmıştır.

n-3 yağ asitleri  TXA³ ve PGI³  yükselterek ve TXA²  azaltarak  trombosit agregasyonunu azalttığını ve kanama zamanını uzattığı görülmüştür.            

DİSFAJİ; Disfaji felçli hastalarda malnütrisyon görülmesinde  ana risk faktörüdür.

Disfajinin arkasında;

• bilinç azalmasına bağlı besin alımının azalması,
• ağız hijyeninin sağlanamaması,
•  depresyon,
• kol ve yüz hareketlerinin azalması yatmaktadır.

Disfaji şiddet değerlendirme;

• Minimal disfaji; Videofloroskopik yutma normal yutmadan hafif bir sapma gösterir. Diyette değişikliğe gerek yoktur.

• Hafif disfaji; Orofarengeal disfaji mevcuttur. Spesifik yutma önerileri ile tedavi edilebilir;diyet içeriği ve kıvamında hafif modifikasyon gerekebilir.
• Hafif orta disfaji; Aspirasyon potansiyeli mevcuttur. Modifiye diyet yeme zamanı belirgin olarak uzar;tamamlayıcı beslenme gerekebilir.
• Orta derecede disfaji; Aspirasyon potansiyeli mevcuttur. Kıvam vericiler kullanılabilir. Öğün zamanında gözetlenmelidir.
• Hafif ağır disfaji; Hasta bir veya daha fazla kıvamın %5-10’unu aspire eder. Öksürük refleksi yoktur. Nutrisyonel ihtiyacını karşılamak için alternatif beslenme yolları kullanılabilir.
• Ağır disfaji; Tüm kıvamların %10’undan fazlasını aspire eder. Ağızdan hiçbir şey alınmaması önerilir.

Disfajinin hava yolu obstrüksiyonu aspirasyon, pnömoni, dehidretasyon, malnutrisyon ve ölüm gibi sonuçları olabilir. Disfajili hastalarda aspirasyon pnömonisi ilk yılda %43-50 oranında görülür. Aspirasyonların % 40-70’i sessiz aspirasyonlardır ve % 45’e varan oranda mortalite olabilir.

Malnutrisyon göstergeleri;

• Serum albumin, prealbumin
• Transferrin
• Total lenfosit sayısı
• Ağırlık,BMI
• Triceps deri kıvrım kalınlığı
• Orta kol çevresi

Disfajili hastalar özel bakım ister .Bu hastaları besleyebilmek için öneriler;

1.Yemek yeme sırasında uygun pozisyonda olmalı, eğer oturabiliyorsa oturmalı,

2.Özel bardak,kaşık, tabak gibi araç ve gereçler kullanılmalı,

3.Yemek için yeterli zaman vermeli acele ettirmemeli,

4.Küçük lokmalar alınmalı, sıvılar yudum yudum içilmeli,

5.Yiyeceği ağızda tutması için zaman verilmeli,

6.Aspire etmemesi için ağzında yiyecek varken sıvı verilmeli,

7.Yiyeceği yutarken başını dik tutup karşıya bakmalı, aynı anda nefes almamalı,

8.Hastanın beslenmesi sırasında; yiyeceği yutup yutmadığını gözlemek için hastanın tiroid kartilajına bakılmalı, bir diğer lokma için hastaya zaman tanınmalı ve yemek yedirirken hasta ile konuşulmalıdır.

9.Bazı ilaçlar yutmayı zorlaştırır. (Ör:atropin ağzı kurutur, yutmayı güçleştirir)

10.Bazı yiyeceklerin tüketimi diğerlerinden zordur; Patates püresi, taze ekmek, muz gibi yapışkan yiyecekler, kuru besinler ıslatılmak ister, kaygan yiyecekleri yutmak daha kolaydır, ancak çiğnemek  için ağızda kontrol etmek daha zor olabilir.Püre edilmiş yiyecekler lezzet açısından hastayı yemeye teşvik etmez ve isteksizliği nedeniyle aspire edilebilir. Lezzetsiz ve ya hastanın sevmediği sıvı veya katı besinler sorun olabilir.Yiyeceğin ısısı yutmayı etkiler.

SVO’DA MALNUTRİSYON YÖNETİMİ

• Akut felç sonrasında eğer barsaklar çalışıyor ve diğer kontraedikasyonlar yok ise enteral beslenme tercih edilmelidir.
• Yutma fonksiyonu  konuşma, multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
• Hasta için bir takım gıdalar hazırlanmalı puding,kıvamlı sıvılar,yumuşak yiyecekler ilk olarak 5-10 ml miktarında verilmeli ve hasta yutabilirse daha büyük miktarlara geçilmelidir.
• Ciddi disfajisi olan hastalara enteral nütrisyon nazogastrik tüp veya PEG ile beslenmelidir.

HASTANIN EVDE BAKIMI İÇİN;

• Evde nutrisyon ekibi ile temas kurulmalıdır.
• Hasta ve yakınlarının(bakıcısının) bilgilendirilmesi/eğitimi (hijyen,beslenme pozisyonu, ağız bakımı, sorunların çözümü) verilmelidir.
• Raporları düzenlenmelidir.

Sonuç olarak; 

• Nörolojik bozukluğu olan hastalar malnutrisyon riski altındadır  ve beslenme desteği için ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.
• Orta veya ciddi travmatik beyin hasarı olan hastalarda  hemodinamik  stabilizasyon sağlanır sağlanmaz nutrisyon desteğine başlanmalıdır.
• Enteral yol hastanın tüm gereksinimini karşılamada yetersiz kalıyor ise parenteral yol ile birlikte kullanılmalıdır.
• Travmatik beyin hasarı, spinal kord yaralanması ve serebrovasküler olaylarda enerji tüketimini belirlemede elde edilebiliyorsa indirekt kalorimetre kullanılmalıdır.
• Oral beslenmeye geçmeden önce hastanın yutma fonksiyonları değerlendirilmelidir.
• Kronik nörolojik hastalarda yutma güçlüğü, malnütrisyon riski ve pulmoner aspirasyon yönünden dikkatli olunmalıdır.

KAYNAKLAR

1- Baysal, A. 2008. Sinir Sistemi hastalıklarında beslenme. Diyet el kitabı (Editör: A. Baysal vd.). Hatipoğlu Yayınları: 116, Yükseköğretim Dizisi: 36, 5. Baskı, 399-417s., Ankara.

2- Akbulut, G. Parkinson Hastalığı ve Tıbbı Beslenme Tedavisi. Dirim Tıp Gazetesi 2009. 84: 2 (51-58).

3- Kempester PA, Wahlqvist ML. Dietary factors in the management of Parkinson’s disease.Nutr Rew 1994; 52: 51-58.

4- E. Saka. Topçuoğlu, K. Selekler, Alzheimer Hastalığı, Türkiye Geriatri Dergisi; 1(2): 63-67, 1998.

5- TG.Yazıcı, HA.Şahin; Alzheimer Hastalığı, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun; 2009.

6- Yaman, M., Demirkıran, M.  ve Oruç, S. Migrende Baş ağrısını Tetikleyici ve Kötüleştirici Faktörler. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi. 2007. (3), 9-13.

7- Mirror, D., & Taylor, R. (2012). Migraine Headaches Acute Management and Preventive Treatment. CE-Migraine Headaches. 2012. 6-12.

8- Park, Y. Intakes of  Vegetables and related nutritients such as vitamin B complex, potassium, and calcium, are negatively correlated with risk of stroke in Korea.Nutrition Research and Practice. 2010; 4(4): 303-310.

9- Norine C. Foley and Ruth E. Martin, A revıew of the relatıonshıp  between dysphagıa and malnutrıtıon  followıng stroke. J Rehabil Med 2009; 41:707-713.

10- Baysal, A. 2008. Enteral ve Parenteral Beslenme. Diyet el kitabı (Editör: A. Baysal vd.). Hatipoğlu Yayınları: 116, Yükseköğretim Dizisi: 36, 5. Baskı, 399-417s., Ankara.

11- Ropper AH, Brown RH. Serebrovasküler hastalıklar, Çoban O, Bebek N [ Çeviri editörleri]. 8. Baskı. Ankara Güneş Kitapevi: 2006.